申請書類一覧
被扶養者
被扶養者認定に必要な添付書類一覧
離職後の被扶養者申請のご案内
※下記の申出書を健康保険被扶養者届に添付してください
- ①離職後の被扶養者申請に関する確認書
- 確認書（2）b（放棄）の場合の誓約書
- 確認書（2）d（延長）の場合の誓約書
- ②扶養理由申出書（配偶者用）
- ③扶養理由申出書（子）
子の出生による異動の場合で、配偶者が既に組合の扶養者として認定されている場合は、扶養理由申出書は必要ありません。 - ④扶養理由申出書（配偶者・子以外）
国民年金第3号被保険者届
国民年金第3号被保険者届記入要項
保険証
健康保険被保険者証回収不能届
変更
住所変更届（本人・家族）
健康保険氏名変更・訂正および性別・生年月日訂正届
現金給付金代理受領人届
慶弔
健康保険出産手当金請求書
出産育児一時金内払金（差額）支払依頼書（直接支払制度を利用した場合）
- 受取代理人契約書（合意書写し）控えの写し
- 分娩費内訳明細書（領収書）写し
- 産科医療補償制度の対象分娩の所定印
健康保険出産育児一時金・出産育児付加金請求書
- 受取代理人契約書（合意書写し）控えの写し
- 産科医療補償制度の対象分娩の所定印
- 【延長の場合】保育所入所不承認通知書の写し
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
出産後に産前産後休業期間中の保険料免除を申し出る場合
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」に出産予定日と出産日の両方を記入の上
当組合に提出してください。
出産前に産前産後休業期間中の保険料免除を申し出て、出産予定日と出産日が異なる場合
1.産前休業開始後に「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」を、事業主が当組合に提出
2.出産後に「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」を、事業主が当組合に提出
出産予定日に出産した場合
「産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」の提出は不要です。
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届
被保険者（家族埋葬料）埋葬付加金請求書
病気・ケガ
健康保険傷病手当金請求書
※第一回目の請求するときの添付書類
- ①請求期間の出勤簿
- ②請求期間の賃金台帳
健康保険（被保険者・被扶養者）療養費支給申請書（裏面に理由書）
※装具・眼鏡等を申請する場合の添付書類
● 装着証明書（原本）・・・・装具の場合
弱視等治療用眼鏡等作成指示書（原本）・・・・小児用眼鏡の場合
● 領収書（原本）
※療養費（自費診療）を申請する場合の添付書類
- ①診療報酬明細書（原本）
- ②理由書（自費診療になった理由）
- ③領収書（原本）
海外療養費を申請する場合
健康保険限度額適用認定証（紛失・滅失）届
第三者行為による傷病届
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
退職
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
介護
介護保険適用除外 該当・不該当 届
適用除外該当の事由が「国外居住者」である場合
住民票除票証明書または転出届受理証明書（写）
※国外から帰国され介護保険適用除外不該当となる場合は住民票を添付のうえ届出
適用除外の事由が「在留資格3ヵ月以下の外国人」である場合
在留期間を証明する書類（旅券（パスポート）の裏面に押される「上陸許可認印（写）」、「資格外活動許可書（写）」など）及び雇用契約期間を証明できる「雇用契約書」など
適用除外等の事由が「身体障害者療養施設入居者」である場合
施設等に入所・入院していることを証明する書類
疾病予防
任意継続者用
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
事業所
健康保険賞与不支給報告書
健康保険被保険者賞与支払届
事業廃止届
事業所の名称・所在地・事業主変更届
健康保険被保険者届出事項訂正（取消）届
事業主代理人選任・変更届
証明書関係
健康保険任意継続被保険者資格取得・喪失証明願
国民年金第3号被保険者該当・特例届出に係る証明願