申請書類一覧

被扶養者保険証変更慶弔病気・ケガ退職介護疾病予防任意継続者用事業所証明書関係

被扶養者

健康保険被扶養者(新規・異動)届
被扶養者認定に必要な添付書類一覧
離職後の被扶養者申請のご案内

※下記の申出書を健康保険被扶養者届に添付してください

国民年金第3号被保険者届
国民年金第3号被保険者届記入要項

保険証

健康保険被保険者証回収不能届
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書

変更

住所変更届(本人・家族)
健康保険氏名変更・訂正および性別・生年月日訂正届
現金給付金代理受領人届

慶弔

健康保険出産手当金請求書
出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書(直接支払制度を利用した場合)
  • 受取代理人契約書(合意書写し)控えの写し
  • 分娩費内訳明細書(領収書)写し
  • 産科医療補償制度の対象分娩の所定印
健康保険出産育児一時金・出産育児付加金請求書
  • 受取代理人契約書(合意書写し)控えの写し
  • 産科医療補償制度の対象分娩の所定印
健康保険育児休業等取得者申請書(新規・延長)
  • 【延長の場合】保育所入所不承認通知書の写し
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届

出産後に産前産後休業期間中の保険料免除を申し出る場合

「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」に出産予定日と出産日の両方を記入の上

当組合に提出してください。

出産前に産前産後休業期間中の保険料免除を申し出て、出産予定日と出産日が異なる場合

1.産前休業開始後に「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」を、事業主が当組合に提出
2.出産後に「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」を、事業主が当組合に提出

出産予定日に出産した場合

「産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届」の提出は不要です。

健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届
被保険者(家族埋葬料)埋葬付加金請求書

病気・ケガ

健康保険傷病手当金請求書

※第一回目の請求するときの添付書類

  • ①請求期間の出勤簿
  • ②請求期間の賃金台帳
健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)

※装具・眼鏡等を申請する場合の添付書類

  • ①装着証明書(原本)
  • ②眼鏡装着指示書(写)
  • ③領収書(原本)

※療養費(自費診療)を申請する場合の添付書類

  • ①診療報酬明細書(原本)
  • ②理由書(自費診療になった理由)
  • ③領収書(原本)
海外療養費を申請する場合
健康保険限度額適用認定証交付申請書
健康保険限度額適用認定証(紛失・滅失)届
第三者行為による傷病届
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

退職

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書

介護

介護保険適用除外届

適用除外等の事由が「国外居住者」である場合

住民票除票証明書または転出届受理証明書(写)

適用除外の事由が「在留資格3ヵ月以下の外国人」である場合

在留期間を証明する書類(旅券(パスポート)の裏面に押される「上陸許可認印(写)」、「資格外活動許可書(写)」など)及び雇用契約期間を証明できる「雇用契約書」など

適用除外等の事由が「身体障害者療養施設入居者」である場合

施設等に入所・入院していることを証明する書類

疾病予防

健診費用請求書(一般医療機関用)
二次(精密)検査受給承認申請書
二次(精密)検査受給承認申請書(家族・健保ダイレクト申請用)
オプション検査・PSA検査 補助金請求書
用紙Aインフルエンザ予防接種代 領収書提出用紙 用紙B「領収書添付欄」

任意継続者用

健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
(任意継続者用)健診費用請求書(一般医療機関用)
二次(精密)検査受給承認申請書
オプション検査・PSA検査 補助金請求書(任意継続者用)
用紙Cインフルエンザ予防接種補助金請求書(任意継続者用)用紙D領収書添付欄

事業所

健康保険賞与不支給報告書
健康保険被保険者賞与支払届
事業廃止届
事業所の名称・所在地・事業主変更届
健康保険被保険者届出事項訂正(取消)届
事業主代理人選任・変更届
様式1インフルエンザ予防接種補助金請求書(事業所用)

証明書関係

健康保険資格(取得・喪失)証明願
健康保険任意継続被保険者資格取得・喪失証明願
国民年金第3号被保険者該当・特例届出に係る証明願