病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定証交付申請書
提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

申請書類
第三者行為による傷病届
提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

注意事項

取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。

申請書類
健康保険傷病手当金請求書
申請書類

※第一回目の請求をするときの添付書類
①請求期間の出勤簿
②請求期間の賃金台帳

提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

注意事項

療養が長期に渡る場合は、原則1ヵ月単位で申請してください。

申請書類
健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)
添付資料

①診療報酬明細書
②領収書(原本)

提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

申請書類
健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)
添付資料

①装着証明書(原本)
②領収書(原本)
③作った装具の写真

提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

申請書類
健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)
添付資料

①眼鏡装着指示書(写)
②収書(原本)

提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

申請書類

※ 施術所で【療養費支給申請書(はり・きゅう用)】・【療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)】が発行された場合、下記の「健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書」を添付ください。

※ 施術所で健康保険組合独自の用紙を求められた場合、下記の【療養費支給申請書(はり・きゅう用)】・【療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)】を施術所に提出ください。

健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
添付資料

①診療報酬明細書
②医師の同意書

提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

注意事項

患者はあらかじめ医療機関(病院等)で医師の診察を受け、鍼灸師等の施術に関する「同意書」の交付を受ける必要があります。同意書に基づく療養費の支給が可能な期間は6ヵ月です。
※あんま・マッサージ・指圧の変形徒手矯正術の場合、同意書に基づく療養費支給可能期間は1ヵ月です。
※施術期間が6カ月を超える場合、医師による再同意書の交付が必要です。

申請書類
健康保険(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書(裏面に理由書)
添付資料

①診療報酬内容明細書(様式A)……医科の場合
①歯科診療内容明細書(様式C)……歯科の場合
②領収明細書(様式B)
③領収書(原本)(海外の受診病院で発行されたもの)

様式A 海外療養費(診療内容明細書)
様式B 海外療養費(領収明細書)
様式C 海外療養費(歯科診療内容明細書)
提出先

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出(郵送)

注意事項

※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際は、「社会保険表章用国際疾病分類表」を
参照にしてください。

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