兼松連合健康保険組合

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。

他人にけがをさせられたとき

※第一回目の請求をするときの添付書類
①請求期間の出勤簿
②請求期間の賃金台帳

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

療養が長期に渡る場合は、原則1ヵ月単位で申請してください。

病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

①診療報酬明細書
②領収書（原本）

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

①装着証明書（原本）
②領収書（原本）
③作った装具の写真

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

①弱視等治療用眼鏡等作成指示書（原本）

②領収証（原本）

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

※　施術所で【療養費支給申請書（はり・きゅう用）】・【療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）】が発行された場合、下記の「健康保険（被保険者・被扶養者）療養費支給申請書」を添付ください。

※　施術所で健康保険組合独自の用紙を求められた場合、下記の【療養費支給申請書（はり・きゅう用）】・【療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）】を施術所に提出ください。

①診療報酬明細書
②医師の同意書

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

患者はあらかじめ医療機関（病院等）で医師の診察を受け、鍼灸師等の施術に関する「同意書」の交付を受ける必要があります。同意書に基づく療養費の支給が可能な期間は6ヵ月です。
※あんま・マッサージ・指圧の変形徒手矯正術の場合、同意書に基づく療養費支給可能期間は1ヵ月です。
※施術期間が６カ月を超える場合、医師による再同意書の交付が必要です。

柔道整復師の正しいかかり方

①診療報酬内容明細書（様式A）……医科の場合
①歯科診療内容明細書（様式C）……歯科の場合
②領収明細書（様式B）
③領収書（原本）（海外の受診病院で発行されたもの）

事業所経由、健保組合へ提出
任意継続被保険者は直接健保組合へ提出（郵送）

※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際は、「社会保険表章用国際疾病分類表」を
参照にしてください。

海外で医療を受けたとき